Зигмунд Фрейд
.
Эта статья, как и ряд других работ Фрейда, войдет в сборник «Методика и техника психоанализа», который вскоре выйдет в издательстве «Независимая фирма „Класс“.
Опыт учит нас, что психоаналитическая терапия – освобождение человека от его невротических симптомов, запретов и аномалий характера – требует много времени. Поэтому с самого начала предпринимались попытки сократить продолжительность анализа. Такие попытки не требовали особого обоснования; можно было заявить, что они основаны на очень веских доводах разумности и целесообразности. Но в них прослеживался и по-прежнему действовал тот род нетерпеливого высокомерия, с которым медицинская наука прежней эпохи относилась к неврозам как к неуместным последствиям невидимых повреждений. И если ей и приходилось уделять им внимание, то нужно было отделаться от них побыстрее.
Особенно энергичную попытку сокращения продолжительности анализа предпринял Отто Ранк в своей книге «Травма рождения» (1924). Он предположил, что действительный источник неврозов – это акт рождения, поскольку он включает возможность «первичной фиксации» ребенка на матери, впоследствии не преодоленной и сохраняющейся в форме «первичного вытеснения». Ранк надеялся, что если в последующем анализе будет проведена работа с этой травмой, то удастся избавиться от невроза в целом. Так один маленький кусочек аналитической работы избавит нас от необходимости делать все остальное. И для того, чтобы осуществить это, понадобится лишь несколько месяцев. Не спорим, аргументы Ранка были смелыми и остроумными; но они не выдержали испытания критикой. Более того, они были плодом своего времени, порожденным гнетущим контрастом между послевоенной бедностью Европы и «процветанием» Америки, и были созданы для приспособления темпа аналитической терапии к стремительности американской жизни.
Мы мало что слышали о том, что дало применение плана Ранка к случаям заболеваний. Вероятно, не больше, чем действия пожарной команды, вызванной потушить дом, загоревшийся от упавшей керосиновой лампы, которая ограничила бы свои заботы удалением лампы из той комнаты, в которой начался пожар. Без сомнения, это существенно уменьшило бы работу пожарной команды. Теория и практика эксперимента Ранка сейчас принадлежат прошлому, как и само американское «процветание».2 — Это было написано вскоре после большого финансового кризиса в Соединенных Штатах. Критическое рассмотрение теории Ранка было сделано Фрейдом в «Запретах, симптомах и тревоге». Здесь и далее в квадратных скобках – примечания английского редактора.
Сам я применял другой способ ускорения аналитического лечения еще до войны. В то время я работал со случаем молодого русского, избалованного богатством, который приехал в Вену, будучи совершенно беспомощным, в сопровождении личного врача и слуги.3 — См. мою статью, опубликованную с согласия пациента, «Из истории инфантильного невроза» (1918Ь). Она не содержит детального описания взрослой болезни этого молодого человека, которая упоминается, только если этого настоятельно требует ее связь с инфантильным неврозом. В течение нескольких лет удалось вернуть ему большую часть его независимости, пробудить интерес к жизни и улучшить его отношения со значимыми для него людьми. Но на этом продвижение остановилось. Мы не двигались дальше в прояснении его детского невроза, на котором была основана позднейшая болезнь, и было очевидно, что пациент считал свое положение очень удобным и не проявлял желания сделать шаг вперед, приближающий его к окончанию лечения. Это был случай лечения, которое подавляло само себя: оно оказалось под угрозой провала, из-за своего – частичного – успеха. В этом затруднительном положении я решился на героический шаг: зафиксировать временные границы анализа. В начале года я сообщил пациенту, что этот год будет последним годом его лечения, независимо от того, чего он достигнет в это оставшееся ему время. В первый момент он не поверил мне, но когда убедился, что я полностью серьезен, желаемое изменение произошло; Его сопротивление отступило, и в эти последние месяцы лечения он смог воспроизвести все воспоминания и раскрыть все связи, необходимые для понимания его детского невроза и овладения нынешним. Когда он покинул меня в середине лета 1914 г., мы едва ли подозревали, как и все вокруг нас, что должно было вот-вот случиться, и я считал, что его излечение было полным и окончательным.
В примечании, сделанном к описанию этого случая в 1923 г. я уже сообщил, что я ошибся. Когда к концу войны он возвратился в Вену потерявшим имущество беженцем, мне пришлось помочь ему справиться с частью переноса, которая не была разрешена. Это было сделано за несколько месяцев, и я смог завершить свое примечание заявлением, что «с тех пор пациент чувствует себя нормально и не проявляет каких-то особенностей в поведении, несмотря на то, что война лишила его дома, имущества и семейных связей». Со времени этого заключения прошло шестнадцать лет, которые не опровергли его правильности, но необходимо сделать некоторые оговорки. Пациент остался в Вене, поддерживал положение в обществе, хотя и весьма скромное. Но несколько раз в течение этого периода хорошее состояние его здоровья нарушалось приступами болезни, которые можно было истолковать только как ответвления его неувядающего невроза. Благодаря мастерству одной из моих учениц, д-ра Руфь Мак Брансвик, краткий курс лечения каждый раз приводил к окончанию этих состояний. Я надеюсь, что д-р Мак Брансвик сама кратко расскажет об этих обстоятельствах.6 — Ее отчет на самом деле уже появился за несколько лет до этого (Brunswick, 1928). За дальнейшей информацией о последующей истории этого случая обращайтесь к примечаниям редактора.. На русском языке подробные сведения о судьбе этого пациента содержатся в книге А.Эткинда «Эрос невозможного»,. Некоторые их этих приступов имели отношение к остаткам переноса; там, где это было так, они, хоть и были кратковременны, носили отчетливый параноидный характер. Однако при других приступах патогенный материал состоял из частиц детской истории пациента, которые не вышли на свет, когда я его анализировал, и которые теперь проявились – неизбежное сравнение – как шов после операции или небольшие кусочки омертвевшей кости. Я считаю историю выздоровления этого пациента едва ли менее интересной, чем историю его болезни.
Впоследствии я применял такое фиксирование даты окончания и в других случаях, а также использовал аналогичный опыт других аналитиков. Вывод, который можно сделать об этом приеме шантажа, один: он эффективен, если его применять в нужный момент. Но он не гарантирует выполнения той задачи, для которой он используется. Наоборот, мы можем быть уверены, что если часть материала под влиянием угрозы станет доступна, другая будет удержана и похоронена, как это и было раньше, и пропадет для лечения. Коль скоро аналитик зафиксировал сроки лечения, он не может увеличивать их; иначе пациент потеряет к нему доверие. Наиболее очевидным выходом для пациента было бы продолжить лечение с другим аналитиком, хотя мы знаем, что эта перемена приведет к новой потере времени и плодов уже проведенной работы. Невозможно установить какое-то общее правило, когда применять этот форсирующий технический прием; решение зависит от такта аналитика. Ошибку уже не поправишь. К этому случаю вполне применимо выражение: лев прыгает только один раз.
II
Обсуждение технической проблемы ускорения медленного темпа анализа приводит нас к другому, более интересному вопросу: существует ли естественное окончание анализа, существует ли вообще возможность привести анализ к такому завершению? Если судить по разговорам между аналитиками, то, кажется, это бывает, так как мы часто слышим, как они говорят, осуждая или извиняя известные недостатки умершего коллеги, что «его анализ не был завершен» или «он никогда не был проанализирован до конца».
Сначала мы должны решить, что же имеется в виду под неоднозначным выражением «окончание анализа». С практической точки зрения ответить легко. Анализ заканчивается, когда аналитик и пациент перестают встречаться на аналитических сеансах. Это происходит, когда более или менее выполнены два условия: во-первых, пациент больше не страдает от своих симптомов, преодолел свои страхи и запреты; и, во-вторых, аналитик приходит к заключению, что осознано так много вытесненного материала, так много объяснено из того, что доступно пониманию, побеждено так много внутренних сопротивлений, что уже не нужно бояться повторения связанного с этим патологического процесса. Если внешние трудности препятствуют достижению этой цели, лучше говорить о неполном анализе, нежели о незаконченном.
Другое значение «конца» анализа гораздо более амбициозно. В этом его значении мы спрашиваем, оказал ли аналитик такое глубокое воздействие на пациента, что у того уже не произойдут никакие дальнейшие изменения, если анализ будет продолжен. Это аналогично тому, как если бы было возможно с помощью анализа выйти на уровень абсолютной психической нормальности, уровень, который, как мы должны быть уверены, останется стабильным, как если бы, к примеру, мы успешно преодолели все вытеснения пациента и заполнили все пробелы в его памяти. Обратимся вначале к нашему опыту, чтобы проверить, бывает ли такое, а затем перейдем к теории, чтобы узнать, существует ли такая возможность.
Каждому аналитику доводилось иметь дело с несколькими случаями, дававшими такой благодарный результат. Ему удалось добиться успеха в прояснении невротического нарушения пациента, и оно не возвратилось и не было замещено другим подобным нарушением. Есть у нас и некоторое понимание того, что обусловило эти успехи. В Эго пациента не было заметных искажений,7 — Идея «искажений Эго» подробно обсуждается ниже, особенно в разделе V. и этиология нарушения была преимущественно травматической. Ведь этиология любого нарушения является смешанной. Вопрос либо в том, что инстинкты слишком сильны и неподвластны приручению со стороны Эго, либо в том, что существуют последствия ранних (т. е. преждевременных) травм, с которыми незрелое Эго не способно справиться. Как правило, присутствует сочетание обоих факторов, конституциональных и случайных. Чем сильнее конституциональный фактор, тем скорее травма приведет к фиксации и оставит после себя нарушение в развитии; чем сильнее травма, тем скорее ее повреждающее действие проявится, даже если состояние инстинктивной сферы является нормальным. Несомненно, травматическая этиология ткрывает гораздо более благоприятное поле для анализа. Только если случай является преимущественно травматическим, анализ способен показать себя во всем своем блеске; только тогда он, благодаря укреплению Эго пациента, добьется успеха, заменив неадекватное решение, принятое раньше, правильным. Только в таких случаях можно говорить, что анализ сделал все, что ему следовало, и не нуждается в продолжении. Правда, если у пациента, вылеченного таким образом, никогда больше не разовьются заболевания, требующие анализа, мы не узнаем, насколько его иммунитет обязан доброте судьбы, избавившей его от слишком суровых испытаний.
Конституциональная сила инстинктов и неблагоприятные изменения Эго, возникшие в его защитной борьбе, его искривленность и ограниченность – это факторы, пагубно влияющие на эффективность анализа и способные сделать его бесконечным. Есть искушение сделать первый фактор – силу инстинкта – ответственной и за возникновение второго – искажения Эго; но, кажется, последнее имеет свою собственную этиологию. И, конечно же, нужно признать, что в этих вопросах наши знания
