вырезан из утробы матери», то есть самого акта рождения не испытал. Что стало прототипом состояния тревоги у других животных, отличных от млекопитающих, мы сказать не можем. Ведь мы также не знаем, какой комплекс ощущений у этих созданий эквивалентен нашей тревоге.
Возможно, вам будет интересно узнать, как можно прийти к подобной идее, что акт рождения является источником и прототипом аффекта тревоги. Умозрительное рассуждение имеет к этому самое незначительное отношение; скорее я позаимствовал ее у наивного мышления простого народа. Когда много лет тому назад мы, молодые врачи, работавшие в больнице, сидели за обеденным столом в ресторане, ассистент акушерской клиники рассказал, какая забавная история случилась во время последнего экзамена акушерок. Одну кандидатку спросили, что означает, если при родах в отходящих водах обнаруживается меконий (первородный кал, экскременты), и она с ходу ответила, что ребенку страшно. Ее высмеяли и провалили. Но я втайне занял ее сторону и начал подозревать, что бедная женщина из народа верным чутьем обнаружила важную взаимосвязь.
Перейдем теперь к невротической тревоге. Какие новые формы проявления и отношения демонстрирует нам тревога у нервнобольных? Тут можно многое описать. Во-первых, мы находим общую тревожность, так сказать, свободно плавающую тревогу, готовую ухватиться за любое каким-либо образом подходящее содержание представления, влияющую на суждение, выбирающую ожидания, подстерегающую любую возможность, чтобы суметь себя оправдать. Мы называем это состояние «страхом ожидания» или «тревожным ожиданием». Люди, мучающиеся от этого вида тревоги, из всех возможностей всегда предвидят самую ужасную, любую случайность истолковывают как признак беды, любую неопределенность используют в худшем смысле. Склонность к такому ожиданию беды в качестве черты характера встречается у многих людей, которых в остальном нельзя назвать больными, их называют слишком тревожными или пессимистичными; однако бросающаяся в глаза степень тревожного ожидания регулярно относится к нервному расстройству, которое я назвал «неврозом тревоги» и причислил к актуальным неврозам.
Вторая форма тревоги в противоположность только что описанной, напротив, психически связана и присоединена к определенным объектам или ситуациям. Это – тревога чрезвычайно разнообразных и очень часто странных «фобий». Стэнли Холл, авторитетный американский психолог, совсем недавно взял на себя труд представить нам целый ряд этих фобий, дав им блистательные греческие наименования. Это звучит как перечисление десяти египетских казней, разве что их число значительно превышает десять. Послушайте, что может стать объектом или содержанием фобии: темнота, свободное пространство, открытые площади, кошки, пауки, гусеницы, змеи, мыши, гроза, острые предметы, кровь, закрытые пространства, толпа людей, одиночество, переход через мост, поездка по морю и по железной дороге и т. д. При первой попытке сориентироваться в этой сутолоке напрашивается мысль выделить три группы. Некоторые из внушающих страх объектов и ситуаций также и для нас, нормальных людей, содержат нечто зловещее, связь с опасностью, а потому эти фобии кажутся нам понятными, хотя и весьма преувеличенными по своей силе. Так, например, большинство из нас испытывает неприятное чувство при столкновении со змеей. Фобия змей, можно сказать, является общечеловеческой, и Ч. Дарвин весьма впечатляюще описал, как он не мог защититься от страха перед набрасывавшейся на него змеей, хотя и знал, что защищен от нее толстым стеклом. Сюда относится большинство ситуационных фобий. Мы знаем, что во время поездки по железной дороге имеется больше шансов попасть в катастрофу, чем когда мы остаемся дома, а именно в результате столкновения поездов; мы также знаем, что корабль может пойти ко дну, при этом, как правило, люди тонут, но мы не думаем об этих опасностях и спокойно путешествуем на поезде и корабле. Нельзя также отрицать, что человек свалится в реку, если мост обрушится в тот момент, когда по нему идут, но это случается настолько редко, что как опасность вообще не принимается во внимание. Также и одиночество имеет свои опасности, и мы тоже избегаем его при определенных обстоятельствах; но речь не идет о том, что при каких-то условиях мы не в состоянии его выносить хотя бы совсем короткое время. То же самое относится к толпе людей, к закрытому пространству, грозе и т. п. Что поражает нас в этих фобиях невротиков, так это их интенсивность, а не само по себе их содержание. Тревога фобий прямо-таки несокрушима! И иной раз у нас возникает впечатление, что невротики боятся вовсе не тех вещей и ситуаций, которые при определенных условиях могут вызывать тревогу и у нас тоже и которым они дают те же названия.
Остается еще третья группа фобий, за которыми наше понимание вообще больше не поспевает. Если сильный взрослый мужчина из-за страха не может пройти по улице или площади своего родного, хорошо знакомого города, если здоровой, хорошо развитой женщиной овладевает безотчетный страх, потому что кошка задела край ее платья или через комнату прошмыгнула мышь, то как мы можем установить связь с опасностью, которая у человека, страдающего фобией, все-таки, без сомнения, существует? При относящихся сюда фобиях животных речь не может идти об усилении общечеловеческих антипатий, ибо – как бы для демонстрации противоположного – существует много людей, которые не могут пройти мимо какой-либо кошки, чтобы не поманить ее к себе и не погладить. Мышь, которую так боятся женщины, вместе с тем является ласкательным именем первой степени; иная девушка, которая с удовлетворением слышит, что так ее называет возлюбленный, тем не менее в ужасе вскрикивает, когда видит милую зверюшку с этим же именем. Что касается мужчины, страдающего страхом улиц или площадей, то напрашивается единственное объяснение, что он ведет себя, как маленький ребенок. Ребенок воспитанием непосредственно приучается избегать таких ситуаций как опасных, и наш больной агорафобией действительно защищен от своего страха, когда его сопровождают по площади.
Обе описанные здесь формы тревоги, свободно плавающее тревожное ожидание и тревога, связанная с фобиями, независимы друг от друга. Одна не является, скажем, более высокой ступенью другой, они встречаются вместе лишь как исключение, да и то как бы случайно. Сильнейшая общая тревожность не обязательно выражается в фобиях; люди, вся жизнь которых ограничивается агорафобией, могут быть полностью свободны от пессимистического тревожного ожидания. Можно доказать, что некоторые из фобий, например страх площадей, страх железной дороги, приобретаются только в зрелые годы, другие, как то: страх темноты, грозы, животных – по-видимому, существуют с самого начала. Фобия первого вида имеет значение тяжелых болезней, последние скорее кажутся причудами, прихотью. У того, кто обнаруживает одну из фобий последнего рода, как правило, можно заподозрить наличие и других, аналогичных. Я должен добавить, что все эти фобии мы причисляем к тревожной истерии, то есть рассматриваем их как расстройство, родственное известной конверсионной истерии.
Тип конверсионного расстройства – психогенного заболевания с разнообразной симптоматикой, напоминающей самые различные расстройства, при отсутствии органической причины болезни.
Третья из форм невротической тревоги представляет для нас загадку, поскольку мы полностью теряем из виду связь между тревогой и грозящей опасностью. Эта тревога проявляется, к примеру, при истерии в качестве сопутствующего явления истерических симптомов или при разного рода условиях возбуждения, где мы хотя и ожидали бы проявление аффекта, но именно аффекта тревоги меньше всего, или вызывается всеми условиями, одинаково непонятными для нас и для больного, в виде приступа свободной тревоги. Об опасности или о некоем поводе, который мог бы стать ею вследствие преувеличения, не может быть и речи. При таких спонтанных приступах мы затем узнаем, что комплекс, который мы называем состоянием тревоги, способен расщепляться. Весь приступ может замещаться отдельным, ярко выраженным симптомом – дрожью, головокружением, сердцебиением, одышкой, а общее чувство, по которому мы распознаем тревогу, может при этом отсутствовать или быть неотчетливым. И все же эти состояния, которые мы описываем как «эквиваленты тревоги», во всех клинических и этиологических отношениях можно приравнять к тревоге.
Современная психиатрия описывает две группы тревожных расстройств: фобические и другие. Первая группа характеризуется единственным или преобладающим симптомом – боязнью определенных ситуаций и предметов (открытое или закрытое пространство, социальные ситуации, животные, высота и т. д.), не представляющих текущей опасности, которых человек избегает или переносит с крайне тяжелым дискомфортом. Вторая группа объединяет расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией (внезапные приступы паники, чрезмерная тревожность).
Теперь возникают два вопроса. Можно ли невротическую тревогу, при которой опасность не играет роли или играет лишь незначительную роль, связать с реальным страхом, сплошь и рядом являющимся реакцией на опасность? И как можно понять невротическую тревогу? И все же вначале мы будем придерживаться предположения: где есть тревога, там должно иметься также и нечто, из-за чего тревожатся.
Клинические наблюдения дают несколько указаний для понимания невротической тревоги, значение которых я хочу с вами обсудить.
а) Нетрудно установить, что тревожное ожидание или общая тревожность тесно связаны с определенными процессами в сексуальной жизни, скажем так: с определенными формами использования либидо. Самым простым и самым поучительным примером этого рода служат люди, которые подвергаются так называемому фрустрированному возбуждению, то есть у которых сильное сексуальное возбуждение не получает достаточного отвода, не приводит к удовлетворительному завершению. То есть, к примеру, у мужчин в период жениховства и у женщин, мужья которых обладают недостаточной потенцией или из мер предосторожности сокращают или прерывают половой акт. При таких обстоятельствах либидинозное возбуждение исчезает, а вместо него возникает тревога, как в форме тревожного ожидания, так и в виде приступов или эквивалентов приступов. Прерывание полового акта в целях предосторожности, если оно осуществляется в качестве основной сексуальной практики, столь регулярно становится причиной невроза тревоги у мужчин, но особенно у женщин, что во врачебной работе рекомендуется в подобных случаях в первую очередь исследовать эту этиологию. Тогда также бесчисленное количество раз можно убедиться на опыте, что невроз тревоги исчезает, если неверная сексуальная практика пресекается.
Насколько я знаю, факт взаимосвязи сексуального воздержания и состояний тревоги уже не оспаривается и врачами, далекими от психоанализа. Однако я могу вполне представить себе, что не преминут предпринять попытку перевернуть отношения, отстаивая точку зрения, что при этом речь идет о лицах, которые с самого начала склонны к тревожности и поэтому проявляют сдержанность также и в сексуальных вещах. Но этому категорически противоречит поведение женщин, сексуальная деятельность которых, по сути, носит пассивный характер, то есть определяется тем, как обращается с ними мужчина. Чем темпераментнее, то есть чем более склонна вступать в половые сношения женщина и чем способнее она получать удовлетворение, тем вернее она будет реагировать проявлениями тревоги на импотенцию мужчины или на coitus interruptus[12], тогда как у анестетических или малолибидинозных женщин такое обращение с ними играет гораздо менее важную роль.
Это же значение
