все.
Протребление встряхнет рынки, изменит ролевую структуру общества и изменит наши представления о богатстве. А еще оно изменит будущее здравоохранение. Чтобы понять, как это произойдет, надо хотя бы коротко рассмотреть стремительные перемены в демографии, стоимости медицинского обслуживания, знаниях и технологии.
Здравоохранение — именно та область, где самые фантастические новые технологии соседствуют с самыми устаревшими, неорганизованными, контрпродуктивными и подчас смертельно опасными медицинскими учреждениями. Если слово «смертельно» представляется вам слишком эмоциональным, внимательно присмотритесь к действительности.
Согласно данным центров по контролю за заболеваемостью, каждый год в США регистрируется 90000 смертей от инфекций, подхваченных в больницах. По другим подсчетам, в результате медицинских ошибок в больницах ежегодно умирают от 44000 до 98000 человек — и это происходит в стране, система здравоохранения которой считается самой лучшей и самой щедро финансируемой. Судя по статистике, в 2001 году наши шансы умереть от медицинской ошибки или больничной инфекции значительно превышали шансы погибнуть в автокатастрофе.
Правда, неизвестно, сколько людей умирают и от отсутствия медицинского обслуживания даже в самых богатых странах. Однако мы точно знаем, что во всех процветающих странах — от Японии до США и Западной Европы — лавинообразно растущие затраты на медицину выходят из-под контроля, население быстро стареет, а политики начинают паниковать.
Эти факты свидетельствуют о более глубоком и более масштабном кризисе. В конце XIX и начале XX века вложения в материальную инфраструктуру привели к улучшению качества воды и канализации, почти полностью искоренив некоторые болезни, которые выкашивали население этих стран. Новый подход к медицине привел к развитию специализации. Больницы множились и разрастались в огромные учреждения, руководимые бюрократией и сливающиеся с еще большим количеством правительственных агентств, страховых компаний и фармацевтических гигантов.
Эти перемены радикальным образом улучшили здоровье населения, в значительной мере ликвидировали в модернизировавшихся странах Запада некоторые часто встречавшиеся заболевания.
Однако сегодня другая перемена в глубинной основе пространства — появление новой глобальной транспортной инфраструктуры — делает целые народы беззащитными перед атакой беспрепятственно пересекающих государственные границы старых и новых инфекций. Государственные системы здравоохранения субсидируются недостаточно, а угроза биологического, химического или ядерного терроризма со стороны религиозных и политических фанатиков или психически больных людей больше уже не является сюжетом фантастического комикса.
Между тем специализация в медицинских профессиях достигла такого уровня, что общение между врачами оказывается серьезной проблемой. Разросшаяся бюрократическая надстройка практически делается неуправляемой. Больницы разрушаются. Разительно меняются паттерны заболеваемости в странах с передовой экономикой.
Сегодня в богатых странах главными убийцами являются уже не инфекционные болезни, такие как пневмония, туберкулез или грипп. Их место заняли сердечные заболевания, рак легких и другие болезни, непосредственно зависящие от индивидуального поведения в отношении питания, физической активности, употребления алкоголя и наркотиков, курения, стрессовых ситуаций, сексуальной активности и путешествий за рубеж.
Не изменилось тем не менее представление о том, что врачи предоставляют услугу охраны здоровья, а пациенты остаются их «клиентами» или «потребителями». Демография, однако, может заставить нас пересмотреть это устоявшееся мнение.
Спорим на 100?
Говорят, что демография — это судьба. Если так, то судьба наша меняется вместе со всем прочим. Мы стремительно приближаемся к тому моменту, когда миллиард жителей планеты перевалит через возрастной рубеж 60 лет.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ожидаемая продолжительность жизни, причем даже в самых бедных странах, увеличивается. За последние полвека, несмотря на бедность, нищету, болезни, недостаток питьевой воды и экологические катастрофы, средняя продолжительность жизни в развивающихся странах резко возросла — с 41 года в начале 1950-х до 62 лет к 1990-м. К 2020 году эта цифра дойдет до 70 и уже превышает этот возраст в таких странах, как Коста-Рика, Ямайка, Шри-Ланка и Малайзия.
А тем временем демографы из Кембриджа и Института Макса Планка в Германии утверждают, что девочка, которая родится сегодня во Франции, имеет 50 процентов шансов дожить до ста лет, то есть она доживет до XXII века.
Всемирная организация здравоохранения сообщает, что европейский регион сегодня — «самая старая» часть мира, а Япония — страна с самым высоким процентом населения в возрасте старше 60 лет. ВОЗ прогнозирует, что к 2020 году почти треть населения Японии перейдет 60-летний рубеж, а в таких странах, как Япония, Франция, Германия и Испания, из тех, кому за 60, один человек из пяти проживет дольше 80.
Ни в одной стране система здравоохранения изначально не предназначалась для такой комбинации заболеваний, зависящих от образа жизни и поведения индивидов плюс от возрастных причин. Это исторически новая ситуация, и ни одна из предлагаемых «реформ» в этой области не может справиться с ней. Мы даже полностью не понимаем влияния произошедших перемен на налогообложение, пенсии, домашнее хозяйство, занятость и выход в отставку, финансы и прочие ключевые переменные богатства. Для того чтобы справиться со всем этим, требуется нечто более радикальное, чем обычное реформирование.
Зона страха
Согласно данным Организации экономического сотрудничества и развития, в 2002 году расходы на государственное и частное медицинское обслуживание в Германии уже составили 10,9 процента ВВП в его традиционном измерении. Соответственно во Франции эта цифра составила 9,7 процента, в Соединенном Королевстве — 7,7 процента, в Японии — 7,8 процента и в Южной Корее — 5,1 процента. В Соединенных Штатах эта доля составила 14 процентов.
Насколько еще может вырасти эта цифра, прежде чем государство объявит себя банкротом?
Как мы смогли убедиться, пропорции ВВП значительно искажены, поскольку в нем почти не берется в расчет продукция протребления. С ее учетом реальные затраты на здравоохранение невероятно возросли бы.
По сведениям Бюджетного комитета Конгресса США, долгосрочная программа медицинского обслуживания для лиц старшего и пожилого возраста ежегодно обходится в 120 миллиардов долларов. Но, как утверждают Джеймс Р. Никмен и Эмили К. Шелл из Фонда Роберта Вуда Джонсона, эта цифра «не в полной мере учитывает экономические ресурсы, связанные с долгосрочным медицинским обслуживанием, поскольку большая его часть обеспечивается в домашних условиях друзьями и членами семьи и не попадает в экономическую статистику. Предположительно экономическая стоимость такой неофициальной помощи в Соединенных Штатах ежегодно выливается в цифру 200 миллиардов долларов — это примерно в полтора раза больше, чем сумма формально учтенных расходов на эти цели».
По мнению других экспертов, в 2004 году домашний уход только за пациентами с болезнью Альцгеймера в США стоил свыше 100 миллиардов долларов, причем ни одна из этих цифр не включает неоплачиваемый уход, предоставляемый на короткие сроки.
Правительственные чиновники и представители медицинской индустрии предупреждают, что стареющее население будет больше болеть, в том числе старческим слабоумием, и, следовательно, содержать его будет все дороже. Согласно данным «Чейн драг ревью», в среднем в год выписывается 19 рецептов на лекарства для пациентов в возрасте старше 55 лет, а для более молодых — всего 8. «Джорнал оф Америкен диетик ассоциэйшн» пишет, что в Соединенных Штатах «медицинское обслуживание лиц старше 65 лет обходится в 3–5 раз дороже, чем для не достигших этого возраста».
Наконец, добавьте ко всему этому потенциальное банкротство пенсионных систем в том виде, в каком они существуют теперь, — и взволнованное обсуждение проблемы в обществе попадет в зону панического страха.
Такая общая картина отражает не все.
Во-первых, многие из приведенных здесь цифр являются проекциями прошлого опыта, а в кризисные или революционные моменты такие данные могут ввести в заблуждение. Новое поколение долгожителей скорее всего окажется здоровее предшествующих. Во-вторых, демографические данные, свидетельствующие об увеличении процента пожилых людей, одновременно указывают на сокращение процента молодежи и соответственно означают снижение затрат на образование. Возможны здесь и другие финансовые маневры. Тем не менее ни один из указанных факторов не отменяет необходимости радикального переосмысления целостной проблемы здравоохранения XXI века.
К сожалению, задумывавшиеся с лучшими намерениями, но основанные на предпосылках индустриальной эры реформы только ухудшают положение дел. Чтобы снизить расходы, политики, как правило, ищут «эффективные методы», которые сводятся к подобному конвейеру медицинскому обслуживанию, «управляемой» системе, предлагающей годное на все случаи стандартное лечение.
Их усилия направлены на то, чтобы, как на низкотехнологичных фабриках, ускорить движение конвейерной линии, втиснуть врачей в крошечные кабинеты и отвести им по несколько минут на каждого пациента. Это обреченная на поражение стратегия Второй волны, абсолютно непригодная для решения задачи, которая отчаянно нуждается в подходе в духе Третьей волны.
В этом отстающем от других бизнесе умные фармацевтические компании скоро приступят к выпуску демассифицированного, ориентированного на узкую целевую группу потребительского продукта, что сможет нивелировать побочные эффекты и сократить добавочные расходы.
Тем временем реформаторы, ориентированные на снижение затрат, добиваются противоположного — здравоохранения по типу массового производства в форме стандартных протоколов, процедур и лекарственных средств.
Однако в условиях снижения эффективности и роста стоимости лечения кризис в индустрии здоровья не может быть преодолен, пока в целях решения проблемы мы не выйдем за пределы промышленных решений к экстраординарным возможностям, которые открывают перед нами наукоемкая экономика и потенциал протребительского медицинского обслуживания.
В осаде прорывов
Революционный потенциал для улучшения здоровья заключается не в фантастическом за последние десятилетия росте медицинских знаний (и «утиля»), а в параллельном сдвиге в контроле над этим знанием.
Пациенты сегодня вооружены информацией о новейших прорывах в области прежде недоступных им медицинских знаний, мгновенно появляющейся в Интернете, радио- и телевизионных новостных программах, где ее по традиции представляет эксперт-врач.
Общие понятия о медицине с более или менее высокой точностью передаются и через популярные сериалы с характерными названиями: «Травма: жизнь в отделении экстренной помощи», «Медики», «Хирурги», «Хьюстонская больница». Когда в одном из эпизодов «Скорой помощи» речь зашла о вирусе папилломы, возбудителе наиболее распространенного в США, передаваемого половым путем,
