в сутки: при ее выведении из организма используется необходимый ему кальций.

Не курите, в день пейте не более двух порций спиртного, не более одной порции газированных напитков (лучше вообще от них отказаться), не более одной чашки кофе и съедайте не более 150–180 г белковых продуктов. Метаболизм белков происходит в присутствии кальция: организм теряет 30–40 мг этого элемента на каждые 30 г усвояемых белков.

Как ни странно, большинство вегетарианцев, получающих достаточное, но относительно небольшое количества белка с пищей, меньше подвержены развитию остеопороза, чем мясоеды.

Другой факт в пользу вегетарианства: жиры животного происхождения сокращают образование костной ткани.

Чтобы суммировать содержание данной главы, мы составили перечень различных факторов, определяющих риск переломов, с указанием степени нашего влияния на них. Если рядом стоит 0, значит, повлиять на этот фактор мы не в силах; 1 означает, что этот фактор мы частично можем контролировать, а 2 – что фактор полностью поддается коррекции в обычных условиях. Пункты, помеченные звездочкой (*), считаются повышающими риск переломов по данным Национального фонда остеопороза США, Американской ассоциации клинических эндокринологов и Североамериканского сообщества по проблемам менопаузы.

** Еще ни одно исследование не принимало во внимание тот факт, что невысокие люди падают в среднем не так далеко и не так сильно.

Пункты с номером 0 должны вас мотивировать; их приходится компенсировать. Пункты с номером 1 заставляют нас делать все возможное.

Если пункт помечен цифрой 2, задача ясна: внести соответствующие коррективы в образ жизни.

Глава 4. Лекарства при остеопорозе

Допустим, вы знали, что в седьмом классе нужно было заниматься теннисом, а в колледже – бегом, в подростковом возрасте следовало обеспечивать организм достаточным количеством минералов, а после колледжа – интенсивно заниматься спортом. Вы не злоупотребляете алкоголем и бросили курить, но теперь у вас остеопороз. Что делать? Неужели уже поздно?

Изложенные в главе 3 рекомендации по питанию подойдут не только тем, кому диагностирована остеопения или остеопороз, но и тем, кто хочет избежать подобных диагнозов. Витамин D нужен всем. Правильный образ жизни тоже играет немаловажную роль. Но давайте обратимся к медицинским препаратам, разработанным именно для людей с низкой или стремительно снижающейся МПКТ. Описываемые здесь лекарства нужны только тем более чем двумстам миллионам человек, кто столкнулся с вышеуказанной проблемой. Поскольку вы будете консультироваться с врачом и доверитесь его мнению (либо найдете себе другого специалиста), мы сосредоточимся на самих лекарствах, а не на том, когда их принимать и вообще нужно ли это делать.

«Фосамакс» (алендроновая кислота)

«Фосамакс» был первым современным лекарством для лечения остеопороза, которое действительно покорило все медицинское сообщество. Его по-прежнему назначают чаще всего, хотя он появился на рынке много лет назад и с тех пор было разработано несколько других препаратов. Он относится к группе бифосфонатов – веществ, ингибирующих остеокласты (клетки, выводящие кальций из костей). При остеопении и остеопорозе остеобласты разрушают костную ткань быстрее, чем остеоциты успевают образовывать новую. «Фосамакс» замедляет процесс разрушения, восстанавливая равновесие. В исследовании с участием 3658 женщин данный препарат привел к снижению частоты переломов шейки бедра, тел позвонков и костей запястья на 53, 45 и 31 процент соответственно.

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование канадских ученых показало, что в мужском организме алендронат действует так же эффективно, как в женском, независимо от разницы в гормональном статусе и масштабов костной резорбции. Минеральная плотность костной ткани обычно увеличивается на 6 процентов в первый год приема препарата и затем ежегодно еще на 2 процента. Девяносто пять процентов участников клинических испытаний данного лекарства показывают значительное увеличение МПКТ. Риск переломов любого рода снижается на 50 процентов. Стандартная дозировка при остеопении – 5 мг ежедневно, при остеопорозе – 10 мг ежедневно.

Наиболее частые побочные эффекты связаны с работой ЖКТ. Пациентам рекомендуется воздерживаться от приема пищи в течение как минимум одного часа после приема препарата. Кислая отрыжка, тошнота, запор или диарея, боли в животе, а также в мышцах и костях – вот основные неприятные последствия, и они, к сожалению, не редки. В последнее время в средствах массовой информации обсуждались и другие побочные эффекты, такие как остеонекроз (разрушение кости челюсти, слухового прохода и других костей) и замедленное заживление переломов, но они считаются достаточно необычными и связаны с операциями на нижней челюсти, онкологическими заболеваниями и длительностью лечения. Кроме того, доказано, что бифосфонаты на долгое время, возможно на всю жизнь, остаются в организме и способны проникать через плацентарный барьер.

Это не так страшно, как кажется на первый взгляд. Остеопороз редко развивается у женщин детородного возраста, и разве это плохо, когда полезное вещество задерживается в организме и продолжает оказывать благотворное действие? К сожалению, либо из-за частоты побочных эффектов, либо из-за необязательности пациентов, основной проблемой остается непоследовательное продолжение приема препарата. Один из недавно проведенных опросов показал, что менее 35 процентов пациентов, получивших рецепт на данное лекарство, принимают его достаточно длительное время для того, чтобы появился терапевтический эффект.

«Актонель» (ризедроновая кислота)

«Актонель», еще один препарат из группы бифосфонатов, имеет многие из тех же неприятных побочных эффектов, что и «Фосамакс», но эти таблетки выпускаются в специальной оболочке, что снижает риск раздражения пищевода.

«Бонвива» (ибандроновая кислота)

Возможно, как раз из-за того, что пациенты не соблюдают последовательность приема других бифосфонатов, недавно на рынке появился новый препарат – «Бонвива» – в форме таблеток и инъекций для приема один раз в месяц.

Ибандроновая кислота действует точно так же, как два описанных выше препарата, замедляя резорбцию костной ткани остеокластами, но данный препарат настолько сильнодействующий, что пациентам рекомендуется принимать его только в том случае, если они одновременно принимают кальций и витамин D, обеспечивая организм необходимым строительным материалом для здоровых костей, не имеют почечных заболеваний, способных повлиять на относительно постоянный уровень кальция в сыворотке крови, и имеют возможность сохранять вертикальное положение в течение как минимум одного часа после приема лекарства для минимизации его побочного воздействия на ЖКТ. Основные побочные эффекты препарата «Бонвива» – боли в животе, повышение артериального давления, боли в суставах, тошнота, несварение желудка и диарея.

«Рекласт» (золендроновая кислота)

«Рекласт», пожалуй, самый современный из представленных на рынке препаратов группы бифосфонатов, максимально упрощающий лечение остеопороза. Он вводится внутривенно один раз в год. Доза всего в 5 мг оказалась на 50 процентов эффективнее «Актонеля» в лечении пациентов с остеопорозом, развившимся вследствие приема стероидов, и в четыре раза эффективнее в увеличении костной массы как превентивной меры. Основной побочный эффект – мерцательная аритмия.

Независимо от выбранного бифосфоната, одновременно с ним разумно было бы принимать кальций и витамин D. Эти биологически активные добавки использовались участниками как контрольных, так и экспериментальных групп в большинстве исследований, доказавших эффективность вышеперечисленных препаратов.

Деносумаб

Деносумаб – это антитело, не позволяющее молекуле RANKL стимулировать клетки к превращению в остеокласты и тем самым уменьшающее резорбцию костной ткани. Отмеченных участниками исследований побочных эффектов оказалось немного, и нарушения в работе ЖКТ, обычно возникающие при приеме бифосфонатов, проявлялись в значительно более слабой форме. Ум ходом. Первые исследования обнаружили раздельное воздействие препарата на кортикальный слой кости и на губчатую кость, а также позволили предположить, что он замедляет развитие ревматоидного артрита. Недавнее радиологическое исследование с использованием денситометрии и изучением структуры костей позволяет предположить, что деносумаб улучшает качество кости.

Эстроген, прогестерон и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Какое-то время словосочетание «заместительная гормональная терапия (ЗГТ) после менопаузы» мелькало в заголовках чуть ли не каждый день. Как правило, она применялась для компенсации гормональных изменений в организме женщин после наступления климакса. Многие противоречащие друг другу исследования связывают ЗГТ с повышенным риском рака матки и молочной железы, ишемической болезни сердца и тромбоза, но в то же время с повышением МПКТ. Противозачаточные препараты, предклимактерические (и фармацевтически совсем другие) формы ЗГТ в большинстве случаев сохраняют молодость костей тех, кто их принимает. Популярным компромиссом для женщин климактерического возраста является половинная доза ЗГТ – в форме таблеток или пластыря. Пластырь позволяет организму получать эстроген и/или прогестерон в обход печени. Только прогестерон за первый год приема увеличивает минеральную плотность костей на 10 процентов и примерно на 4 процента за каждый последующий год.

Препараты прогестерона часто сочетают с такими эстрогенами, как эстриол, эстрадиол и эстрон. Из них 17-альфа-эстриол оказался наименее токсичным и способствовал замедлению развития рака молочной железы. Кроме того, это единственный из всех эстрогенов, при приеме которого вероятность возобновления ежемесячных менструаций является наименьшей.

«Эвиста» (ралоксифен)

Очень любопытный препарат, воспринимаемый некоторыми (но не всеми) клетками организма как естественный эстроген. Клетки костной ткани реагируют на него, как на эстроген, благодаря чему уменьшается резорбция кальция, но другие ткани под воздействием данного препарата становятся невосприимчивыми к собственному эстрогену организма. Он не имитирует воздействие эстрогена на сердце и даже снижает риск развития рака молочной железы. Однако «Эвиста», судя по всему, точно так же повышает риск образования тромбов, как и прием эстрогена.

В настоящее время (2009 год) проходят клинические исследования другие подобные препараты: лазофоксифен, базедоксифен и арзоксифен. Базедоксифен был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2007 году и, возможно, появится на рынке под торговым названием «Вивиант»; возможно, его объединят с сопряженными эстрогенами. Такой комбинантный препарат «Апрела» в настоящее время проходит третью фазу испытаний. Лазофоксифен был одобрен Европейским комитетом по лекарственным средствам для применения человеком и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Фармацевтическая компания «Eli Lilly» прекратила работу над арзоксифеном.

«Миакальцик» (кальцитонин)

Мы с вами уже говорили о том, чем чревата слишком низкая концентрация кальция в сыворотке крове: обширным мышечным спазмом и повреждением гладкой мышцы сердца. Следовательно, организм с полным на то основанием безжалостно изымает кальций из костей, где хранится 90 процентов его запаса, чтобы все остальные органы оставались невредимыми и продолжали нормально функционировать. Кальцитонин – гормон, синтезируемый щитовидной железой, – контролирует и снижает темпы резорбции кальция из костей.

С годами выработка кальцитонина, как и эстрогена с прогестероном, сокращается. Для его замещения часто используется кальцитонин лосося, поскольку он гораздо эффективнее нашего собственного. Сила тяжести воздействует на организм рыбы не так, как на организм человека, и ее кости должны выдерживать не столько вес, сколько напряжение мышц. Возможно, этим объясняется чудодейственная эффективность кальцитонина лосося. Более 60 процентов пациентов, принимающих «Миакальцик», могут рассчитывать на улучшение, зачастую вплоть до 4-процентного повышения МПКТ и 40-процентного снижения риска переломов. Его можно принимать в форме назального спрея. В таком случае самым частым побочным эффектом будет раздражение слизистой носа.

Будучи биологическим продуктом, «Миакальцик» лучше всего подходит в тех случаях, когда проблемы с ЖКТ и другие побочные эффекты препятствуют приему бифосфонатов, а риск развития онкологических и других заболеваний не позволяет применять заместительную гормональную терапию.

«Фортео» (терипаратид)

Терипаратид, синтетический паратиреоидный гормон, повышает