патологических синдромов, к организации мифопластического моделирования функциональных расстройств, которые невозможно отличить от симуляции»[40 — Dupre, La constitution emotive (1911) [Dupre E. La constitution emotive // Paris medical. 1911. № 3. — Здесь и далее в квадратных скобках примеч. пер].]. Это классическое определение указывает, таким образом, на основные симптомы истерии, внушаемость и возникновение таких расстройств, как паралич, утрата чувствительности, анорексия: #c5, которые в данном случае не основываются на функциональном базисе, а имеют исключительно психологическое происхождение.
Психастения (psychasthenie), начиная с работ Жане: #c6, характеризуется нервным истощением, сопровождающимся органическими следами (мышечной слабостью, желудочно-кишечными расстройствами, головными болями), психической астенией (asthenie mentale) (утомляемостью, бессилием, неспособностью к напряжению и преодолению трудностей; нарушениями вхождения в действительность, в настоящее — тем, что Жане называл «утратой функции реальности»); наконец, эмоциональными расстройствами (грустью, беспокойством, внезапной тревогой).
Навязчивости: «Возникновение на фоне нормального психического состояния нерешительности, сомнений и беспокойства, а также периодических, внезапных приступов различных идей-импульсов»[41 — Delmas, La pratique psychiatrique (1929) [Laignel-Lavastine M., Delmas A., BarbeA. Pratique psychiatrique. P., 1929].]. Отличаясь от фобии, характеризуемой приступами внезапного страха перед конкретными объектами (при агорафобии — перед открытым пространством), навязчивый невроз в основном сосредоточивается на защитах, которые больной сооружает, спасаясь от своей тревоги (ритуальные действия, защитные жесты).
Мания и депрессия: Маньян: #c7 назвал эту форму патологии, в которой мы видим чередование больших или меньших интервалов двух в целом противоположных синдромов — маниакального и депрессивного, — «периодическим безумием». Первый включает моторное возбуждение, эйфорическое или раздражительное настроение, психическую экзальтацию, характеризуемую вербитерациями: #c8, лабильностью ассоциаций и бессвязностью мышления. Депрессия, наоборот, предстает как двигательная заторможенность, в основе которой лежит подавленное настроение, сопровождающееся заторможенностью психической. Возникающие иногда независимо друг от друга мания и депрессия чаще все же связаны регулярным или нерегулярным чередованием, которые Жильбер Балле: #c9 представил в виде различных типов.
Паранойя: на фоне эмоциональной экзальтации (гордости, ревности) и психологической гиперактивности мы наблюдаем развитие систематизированного, последовательного бреда, который не сопровождается галлюцинациями и выкристаллизовывается в псевдологическом единстве идей величия, преследования и воздействия.
Хронический галлюцинаторный психоз можно назвать также бредовым психозом, но бред в этом случае — несистематизированный, часто бессвязный, идеи величия достигают таких масштабов, что подчиняют себе все остальные в наивной восторженности человека; наконец, как правило, он сопровождается галлюцинациями.
Гебефрения, юношеский психоз, классически характеризуется умственным и двигательным (непрестанной болтовней, неологизмами, каламбурами, манерничеством и импульсивностью) возбуждением, галлюцинациями и беспорядочным бредом, полиморфизм которого постепенно обедняется.
Кататония обнаруживает себя в негативизме больного (молчании, отказе от пищи, явлениях, названных Крепелином: #c10 «утратой воли»), в его внушаемости (мышечной пассивности, сохранении вызванного положения: #c11, эхолалиях: #c12), наконец, в стереотипиях и импульсивных пароксизмах: #c13 (резких двигательных разгрузках, которые, как кажется, преодолевают все возведенные болезнью границы).
Заметим, что три последние патологические формы, которые проявляются достаточно быстро, приводят к деменции: #c14, т. е. к общей дезорганизации психологической жизни (бред обедняется, галлюцинации уступают место бессвязному онейризму, личность погружается в противоречия). Крепелин[42 — Kraepelin, Lehrbuch der Psychiatrie (1889) [Krae-pelin E. Lehrbuch der Psychiatrie. Leipzig, 1889].] объединил их под общим понятием «раннее слабоумие»: #c15. Именно эту нозографическую единицу, включив в нее некоторые формы паранойи, вновь описал Блейлер[43 — E. Bleuler, Dementia praecox oder gruppe der schi-zophrenien, 1911 [Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig; Wien, 1911].]: #c16. Он назвал ее шизофренией и дал ей следующие обобщенные характеристики: расстройство связности ассоциаций — расщепление (Spaltung) потока мысли, а также нарушение эмоционального контакта с окружающими, неспособность устанавливать спонтанный контакт с эмоциональной жизнью другого (аутизм: #c17).
Эти анализы имеют ту же концептуальную структуру, что и анализы органической патологии: и там и тут для распределения симптомов по патологическим группам и для выделения крупных патологических единиц используются одни и те же методы. А за этим единым методом обнаруживается два постулата о природе болезни.
Изначально постулируют, что болезнь — это сущность, специфическое единство, определяющее представляющие ее симптомы, но предшествующая им и в некоторой степени не зависящая от них; описывают шизофреническую основу, скрывающуюся за обсессивными симптомами, говорят о маскированном бреде, предполагают наличие за маниакальными кризами или депрессивными эпизодами маниакально-депрессивного психоза.
Наряду с этим предрассудком о присутствии специфической сущности болезни, и будто бы для того, чтобы компенсировать ту абстрактность, которую он предполагает, существует натуралистический постулат; который характеризует болезнь как естественный вид: #c18, целостность, стоящую позади полиморфизма симптомов каждой нозографической группы, как единство вида, определяемого через свои постоянные характеристики и разнообразного в своих подгруппах: так, раннее слабоумие предстает как вид, характеризующийся возвращением к крайним формам естественной эволюции и имеющий гебефренические, кататонические или параноидные варианты.
Тем самым, если между психической и органической ветвями психопатологии существовал параллелизм, то это происходило не только по причине наличия некой идеи человеческой целостности и психофизиологического параллелизма, но также и вследствие признания как одной, так и другой этих двух постулатов, касающихся природы болезни. Если психическое заболевание очерчивают с помощью тех же концептуальных методов, что и органическое, если психологические симптомы разделяют и соединяют так же, как органические, то это прежде всего потому, что наделяют болезнь, психическую или органическую, естественной сущностью, проявляющейся в специфических симптомах. У этих двух форм патологии, стало быть, нет никакого реального единства, оно возникает лишь при помощи этих двух постулатов, абстрактного параллелизма. Итак, проблема человеческого единства и психосоматической целостности остается открытой.
* * *
Важность этой проблемы обусловила обращение патологии к новым методам и новым концептам. Понятие органической и психологической целостности приводит к отказу от тех постулатов, которые превращают болезнь в специфическую сущность. Болезнь перестает быть независимой реальностью и отказывается по отношению к симптомам и организму играть роль естественного вида, инородного тела. Напротив, предпочтение отдается общим реакциям индивида; располагаясь между болезненным процессом и общим функционированием организма, болезнь больше не помещается между ними как автономная реальность, ее больше не мыслят иначе как абстрактный разрыв в становлении больного индивида.
Давайте вспомним о той роли, которую в настоящее время в пространстве органической патологии играет гормональная регуляция и ее нарушение, а также то значение, что признано за такими вегетативными центрами, как управляющая этой регуляцией область третьего желудочка. Мы знаем, что Лериш: #c19 настаивал на всеохватывающем характере патологических процессов и на необходимости заменить клеточную патологию патологией тканей. Селье: #c20, описывая «нарушения адаптации», в свою очередь, показал, что сущность патологического феномена следует искать в совокупности нервных и вегетативных реакций, которые предстают как общий ответ организма на воздействие, «стресс», возникшие из окружающей среды.
В рамках психической патологии сходным статусом наделяется понятие психологической целостности; если бы болезнь рассматривалась только в рамках больной личности, она была бы ее внутренним измерением, внутренней дезорганизацией ее структуры, постепенным нарушением ее развития и не обладала бы собственной реальностью. Именно в этом ключе — по степени изменения личности — характеризовали психические заболевания, и на этом основании психические расстройства стали разделять на две большие группы — неврозы и психозы.
1) Психозы — глубокие нарушения личности — включают: нарушения мышления (стремительное, быстротечное маниакальное мышление с включениями звуковых ассоциаций или каламбуров; шизофреническое мышление, которое постоянно перескакивает, перепрыгивает через промежуточные звенья и развертывается урывками и контрастами); общее изменение эмоциональной жизни и настроения (нарушение эмоционального контакта при шизофрении; высокая эмоциональная захваченность при мании или депрессии); нарушение сознательного контроля, способности оценивать различные позиции, снижение самокритики (бредовая уверенность при паранойе, где система интерпретации предвосхищает доказательства своей истинности и обеспечивает защиту в любой беседе; равнодушие параноика к необычности своего галлюцинаторного опыта, очевидность которого для него несомненна).
2) В неврозах, напротив, затронута лишь часть личности: мучительная ритуализация, возникшая по отношению к тому или иному предмету, спровоцированные этой ситуацией страхи, характерные для фобического невроза. Но течение мысли в своей структуре остается не задетым, даже если оно замедляется, как у психастеников; сохраняется эмоциональный контакт, даже если он достигает крайней восприимчивости, как у истериков; наконец, невротик, даже если его сознательный контроль снижается, как у истерика или обсессивного больного, сохраняет критическую позицию по отношению к своим болезненным феноменам.
Среди психозов обычно выделяют паранойю и шизофрению с ее параноидным, гебефреническим и кататоническим синдромами; среди неврозов — психастению, истерию, обсессию: #c21, тревожные и фобические неврозы: #c22.
Личность, таким образом, оказывается тем пространством, где развивается болезнь и к тому же тем критерием, который позволяет о ней судить; она одновременно есть реальность и мера болезни.
В этом примате понятия целостности видят обращение к конкретной патологии, а также возможность выделения поля психической и органической патологии как единой области. Не обращаются ли в действительности одна и другая различным способом к одному и тому же человеческому индивиду? Не по причине ли использования понятия целостности они имеют тождественные методы и единство предмета?
Работа Гольдштейна: #c23 многое проясняет. Исследуя на пересечении психической и органической медицины такой неврологический синдром, как афазия, он отвергает и ее органическое объяснение как локального поражения, и ее психологическую интерпретацию как общего дефицита понимания. Он показывает, что посттравматическое кортикальное нарушение может изменить стиль реакций индивида на среду; функциональное расстройство ограничивает возможности адаптации организма и изымает из поведения индивида возможность установления некоторых отношений. Когда афазик: #c24 не способен назвать предмет, который ему показывают, тогда как может попросить его, если он ему нужен, это происходит не по причине какого-либо дефицита (органического или психологического недостатка), который можно описать как самостоятельную реальность; дело в том, что он больше не способен устанавливать непосредственные однозначные отношения с миром, не может выстроить перспективу называния: #c25, которая вместо того чтобы приблизиться к предмету с целью его схватить (greifen), располагается на расстоянии, чтобы его показывать и указывать (zeigen) на него[44 — Goldstein, Journal de Psychologie, 1933 [Goldstein К. V analyse de l’aphasie et l’essence du langage // Journal de Psychologie normale et pathologique. 1933. № 30. P. 430–496].].
Какими бы ни были первоначальные обозначения — психологическими или органическими, — болезнь в любом случае затрагивает глобальную ситуацию индивида в мире; вместо того чтобы являться физиологической или психологической сущностью, она есть общая реакция индивида, взятого в своей психологической и физиологической целостности. За всеми недавними моделями медицинского анализа мы можем прочесть один и тот же смысл: чем больше мы вглядываемся в целостность человеческого бытия, тем быстрее рассеивается как специфическое единство реальность болезни; и тем важнее переход от анализа естественных форм болезни к описанию индивида, реагирующего на свою ситуацию патологическим способом.
Благодаря тому единству, которое оно обеспечивает, а также тому, что оно способствует решению определенных проблем, понятие целостности легко может привнести в патологию ощущение концептуальной эйфории.
Этим ощущением хотели воспользоваться те, кто был в разной степени вдохновлен Гольдштейном. Но, к несчастью, эйфория не способствовала
