строгости.
* * *
Хотелось бы, напротив, показать, что психическая патология требует методов анализа, отличных от таковых в органической патологии, и что только благодаря уловкам языка мы можем наделять одним и тем же смыслом «болезни тела» и «болезни духа». Единая патология, которая использовала бы одни и те же понятия и методы, как в психологической, так и в физиологической области, в настоящее время относится к порядку мифа, даже если единство тела и духа имеет порядок реальности.
I) Абстракция. — В органической патологии идея обращения не к болезни, а к больному, не исключает установления четкой перспективы, которая позволит выделить в патологических феноменах условия и результаты, универсальные процессы и единичные реакции. Анатомия и физиология как раз и дают медицине тот анализ, который на основании органической целостности допускает приемлемые абстракции. Конечно, патология Селье больше, чем все остальные, подразумевает взаимосвязь любого сегментарного феномена с целостностью организма; но делается это не для того, чтобы упразднить эти феномены в их индивидуальности и разоблачить в них произвольную абстракцию, а напротив, чтобы упорядочить отдельные феномены в единую связность; чтобы показать, например, какое место кишечные расстройства, аналогичные таковым при брюшном тифе, занимают во всех гормональных патологиях, чьим существенным элементом является нарушение функционирования коры надпочечников. Значимость для органической патологии понятия целостности не исключает ни абстрагирования от единичных элементов, ни каузального анализа, но, наоборот, допускает наиболее обоснованное абстрагирование и устанавливает более жесткую причинность.
Однако психология так и не смогла предложить психиатрии того, что дала медицине физиология — инструмент анализа, который, устанавливая пределы расстройства, позволял бы прогнозировать функциональное влияние этого нарушения на целостность личности. В действительности связность психологической жизни обеспечивается иначе, чем связность организма; интеграция сегментов здесь стремится к единству, которое делает возможным каждый из них, но одновременно в каждом из них резюмируется и сосредоточивается — это то, что психологи, заимствуя терминологию у феноменологии, называют значимым единством условий, охватывающим каждый элемент (сон, преступление, немотивированное действие, свободную ассоциацию), общий ход, стиль, исторический контекст и возможные следствия существования. Абстрагирование потому не может быть тождественно в психологии и физиологии, и выделение патологического нарушения требует в органической патологии других методов, чем в патологии психической.
2) Нормальное и патологическое. — Медицина становится свидетельницей нарастающего размывания границ между патологическими и нормальными фактами; или, скорее, она ясно понимает, что клинические картины не являются коллекцией ненормальных фактов, физиологическими «монстрами», но отчасти конституированы и нормальными механизмами, и адаптивными реакциями организма, функционирующего согласно собственной норме. Гиперкальциурия, которая является следствием перелома бедра, есть, как говорит Лериш, локализованный органический ответ «на пределе тканевых возможностей»[45 — Leriche, Philosophic de la Chirurgie [Leriche R. La philosophic de la chirurgie. P., 1951].]: организм реагирует способом, предписываемым патологическим нарушением, и будто бы с целью его преодоления. Но давайте не будем забывать, что эти идеи основаны на связном планировании психологических возможностей организма, и анализ нормальных механизмов болезни фактически позволяет вместе с нормальными возможностями организма, его способностью к выздоровлению, лучше распознать воздействие болезненного нарушения: подобно тому как болезнь вписана в нормальные физиологические возможности, способность к выздоровлению вписана внутрь процессов болезни.
В психиатрии, напротив, понятие личности делает разграничение нормального и патологического особенно сложным. Блейлер, например, противопоставлял два полюса психической патологии: группу шизофрении как нарушение контакта с реальностью и группу маниакально-депрессивных, или циклических, психозов как гипертрофию эмоциональных реакций. Однако этот анализ привел к тому, что нормальные личности стали трактоваться как больные; и Кречмер: #c26 смог создать биполярную характерологию, включающую шизотимию и маниакально-депрессивный психоз, патологическая акцентуация которого представляет собой шизофрению или «циклофрению». Но, несомненно, переход нормальных реакций к болезненным формам не фиксируется точным анализом процессов, он допускает лишь качественную оценку, которая разрешает все затруднения. Тогда как идея органической взаимозависимости позволяет разделять и соединять болезненное нарушение и компенсаторный ответ, изучение личности не допускает подобного анализа в психопатологии.
3) Больной и среда — Наконец, рассматривать с помощью одних и тех же методов и понятий органическую целостность и психологическую личность мешает третье различие. Никакую болезнь, конечно же, нельзя отделить от методов исследования, процедур изоляции, терапевтических приемов, которыми ее окружает медицинская практика. Но понятие органической целостности выдвигает на первый план независимую от этой практики идею индивидуальности больного; она позволяет очертить его в свойственном ему патологическом своеобразии и определить подлинные особенности патологических реакций.
В психической патологии реальность больного не позволяет подобного абстрагирования, и каждая страдающая индивидуальность должна посредством практики включать в свои отношения среду. Ситуация попечительства, навязанная безумцу (aliene) законом 1838 г.: #c27, общая зависимость от медицинского освидетельствования, несомненно, способствовали тому, чтобы закрепить к концу XIX века образ истерика. Лишенный своих прав опекуном и семейным советом, впавший в состояние юридического и духовного несовершеннолетия, лишенный могуществом врача своей свободы, больной оказался средоточием всех социальных внушений настолько, что следствием этих обстоятельств стала внушаемость как основной синдром истерии. Бабинский: #c28, приписывающий своей больной подверженность внушению, довел ее отчуждение до такой степени, что ослабленная, немая и обездвиженная, она готова была внимать силе чудесных слов: «Встань и иди». И врач, благодаря успеху евангельского парафраза, находил признаки симуляции, поскольку больная, следуя ироничному пророческому наказу, действительно переставала лгать и действительно шла. Итак, с тем, что врач разоблачал как иллюзию, он сталкивался в фактах реальности своей медицинской практики: в этой внушаемости он видел результат всех внушений, которым был подчинен больной. Для того чтобы сегодня наблюдения не приводили к подобным чудесам, не нужно опровергать реальность достижений Бабинского; необходимо лишь доказать, что образ истерика постепенно стирается, по мере того как смягчается практика внушения, которая когда-то конституировала среду больного.
Таким образом, диалектика отношений индивида со средой в патологической физиологии и патологической психологии различна. Мы не можем допускать ни абстрактного параллелизма, ни тотального единства феноменов психической и органической патологии; невозможно перемещать из одной в другую абстрактные схемы, критерии нормальности или определение больного индивида. Психическая патология должна освободиться от всех постулатов, опирающихся на «метапатологию»: единство, обеспечивающееся единством различным форм болезни, всегда искусственно; только конкретный человек является носителем их фактического единства.
Стало быть, необходимо, доверяя человеку самому по себе, а не отталкивающимся от болезни абстракциям, проанализировать специфику психического заболевания, отыскать конкретные формы, которые оно может принимать в психологической жизни индивида, затем выяснить условия, сделавшие возможными эти различные аспекты, и восстановить целостную каузальную систему, которая лежит в их основе.
На эти две группы вопросов: #c29 мы попытаемся ответить в двух частях этого труда: #c30:
1) Психологические измерения болезни;
2) Фактические условия болезни.
Часть первая. Психологические измерения болезни
В присутствии тяжелого психически больного поначалу у нас обязательно возникает впечатление тотального и обширного дефицита при одновременном отсутствии какой-либо компенсации: неспособность больного к ориентации во времени и пространстве, нарушения непрерывности, всегда присутствующие в поведении, невозможность преодолеть сиюминутность мгновения, поскольку он окружен стеной и не способен проникнуть в мир другого или обратиться к прошлому и будущему — все эти феномены заставляют описывать болезнь в понятиях утраченных функций: спутанное сознание больного затемнено, сужено, фрагментарно. Но эту функциональную пустоту в то же самое время наводняет целый поток элементарных реакций, которые кажутся гипертрофированными и акцентированными из-за исчезновения других поведенческих форм: вся автоматика повторения усилена (больной эхолалирует вопросы, которые ему задают, вызванные движения фиксируются и повторяются бесконечно), внутренняя речь охватывает все пространство экспрессии больного, продолжающего вполголоса обращенный в никуда и ни к кому бессвязный монолог; наконец, иногда возникают интенсивные эмоциональные реакции. Не нужно, таким образом, стремиться прочесть психическую патологию в слишком ясном тексте исчезнувших функций: болезнь — это не только утрата сознания, переход его в сновидное, обнубиляция: #c31 этой способности. В своей абстрактной разделенности психология XIX века призывала именно к такой, чисто негативной, дескрипции болезни, и семиотика каждой формы была чрезвычайно проста, поскольку ограничивалась лишь тем, что описывала утраченную способность, перечисляя при амнезиях забытые воспоминания, а также детализируя синтезы, ставшие невозможными при раздвоении личности. Болезнь действительно уничтожает, но она и акцентирует; она уничтожает одно, чтобы усилить другое; сущность болезни не только в той пустоте, что она создает, но также и в позитивной полноте заместительной активности, которая эту пустоту заполняет.
Но какая диалектика включает одновременно эти позитивные факты и негативные феномены утраты?
Сразу же можно отметить, что утраченные функции и функции акцентированные принадлежат к разным уровням: утрачиваются комплексная координация, сознание с его интенциональной открытостью, совокупностью пространственно-временных ориентации, — именно волевое усилие поддерживает и упорядочивает автоматизмы. Сохраненные и акцентированные действия, наоборот, сегментарны и просты; это отдельные элементы, которые высвобождаются абсолютно противоречиво. Сложный синтез диалога заменяется фрагментарным монологом; синтаксис, посредством которого конституируется смысл, разрушается и существует лишь посредством вербальных элементов, откуда выскальзывают двусмысленные, полиморфные и нестойкие смыслы; пространственно-временная связность, которая упорядочивается в «здесь и теперь», раздроблена и представлена лишь как хаос последовательных и обособленных островков. Позитивные симптомы противоположны отрицательным, как простое сложному. И как устойчивое неустойчивому.
Пространственно-временные синтезы, интерсубъективное поведение, сознательные интенциональности постоянно компрометируются такими столь же частыми феноменами, как бездействие, столь же пространными, как внушение, столь же привычными, как сон. Реакции, акцентированные болезнью, обладают той психологической прочностью, которой нет у утраченных структур. Патологический процесс усиливает наиболее стойкие феномены и уничтожает лишь наиболее неустойчивые.
Наконец, патологически акцентированные функции менее произвольны: больной утрачивает всякую инициативу до такой степени, что никакой ответ, даже стимулированный вопросом, больше невозможен — он способен лишь повторить последние слова своего собеседника; если он стремится совершить действие, инициатива сразу же выходит за границы автоматизма повторения, который затухает и исчезает. Стало быть, резюмируя, можно сказать, что болезнь уничтожает сложные, неустойчивые и произвольные функции, усиливая простые, стойкие и автоматические, но это различие на структурном уровне дублируется различием на эволюционном. Преобладание автоматизмов, разорванная и беспорядочная последовательность действий, эксплозивная форма эмоциональных проявлений характерны для архаичного уровня развития индивида. Именно эти реакции демонстрируют поведенческий стиль ребенка: отсутствие диалога, обилие монологов без собеседника, эхо-повторы с непониманием диалектики «вопрос-ответ», множественность пространственно-временных координат, разбивающая поведение на изолированные фрагменты, где пространство фрагментировано и состоит из независимых отрезков — все эта явления, общие для патологических структур и архаичных стадий эволюции, указывают в заболевании на регрессивный процесс.
Таким образом, если болезнь заставляет появляться в едином движении позитивные и негативные симптомы: #c32, если она их одновременно уничтожает и усиливает, то это потому, что, возвращаясь к предыдущим фазам эволюции, она уничтожает ее недавние достижения и вновь обнажает уже закрепленные нормальные формы поведения. Болезнь — это процесс, в ходе которого разрушается нить эволюции, уничтожающий сперва в своих наиболее мягких формах самые недавние структуры и затрагивающий затем, в своем завершении и высшей
