отрицательный

ответ.Тем не менее я хотел бы настоятельно подчеркнуть,что по бо-

лее здравом размышлении ответ не будет однозначным.

КАПИТАЛИЗМ И СВОБОДА

| 174 |

Прежде всего, лицензирование является тем ключевым эле-

ментом, с помощью которого медицинская профессия может осу-

ществлять контроль за количеством врачей.Для того чтобы уяснить

это, необходимо хотя бы в общих чертах ознакомиться со структу-

рой медицинской профессии. Американская медицинская ассо-

циация, по всей вероятности, является наиболее мощным профес-

сиональным союзом в Соединенных Штатах. Суть могущества

профсоюза заключается в его способности ограничивать количе-

ство лиц,которые могут заниматься данной профессией.Подобное

ограничение может осуществляться косвенным образом путем ис-

кусственного поддержания более высоких ставок заработной пла-

ты. Если добиться принудительного установления подобных ста-

вок, это приведет к сокращению числа специалистов, которые

получат работу, и косвенным образом уменьшит число людей, за-

нимающихся этой профессией.Такого рода ограничительная систе-

ма имеет свои недостатки. Всегда имеется небольшая периферий-

ная группа недовольных, пытающихся пробиться в ту или иную

профессию.Профсоюз может чувствовать себя гораздо спокойнее,

если ему удастся непосредственно ограничить приток людей в дан-

ную профессию — раз и навсегда. Обиженные и недовольные от-

сеиваются с самого начала, и профсоюзу не нужно больше волно-

ваться по их поводу.

Американская медицинская ассоциация находится именно

в таком положении. Она представляет собой профсоюз, который

способен ограничить число вступающих.Как ей это удается? Самым

существенным является контроль на стадии поступления в меди-

цинские учебные заведения. Совет по медицинскому образованию

и больницам Американской медицинской ассоциации апробирует

медицинские учебные заведения.Для того чтобы то или иное меди-

цинское учебное заведение было внесено в список апробированных

и оставалось в этом списке,оно должно соответствовать стандартам,

устанавливаемым Советом. Могущество Совета было продемон-

стрировано не раз,когда возникало давление с целью ограничить чи-

сло врачей.Во время депрессии 30-х годов,например,Совет по меди-

цинскому образованию и больницам разослал письмо в различные

медицинские учебные заведения, в котором говорилось, что они

принимают больше студентов,чем могут подготовить.В последую-

щие два года каждое медицинское учебное заведение сократило при-

ем, и это с большой степенью вероятности подтверждает, что реко-

мендация возымела определенный успех.

ГЛАВА IX. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

| 175 |

Почему апробация Совета имеет столь большое значение?

Почему неапробированные медицинские учебные заведения не

взбунтуются, если Совет злоупотребляет своей властью? Ответ за-

ключается в том, что почти во всех американских штатах практи-

кующий врач обязан иметь лицензию,а чтобы получить лицензию,

он обязан быть выпускником апробированного учебного заведе-

ния. Почти во всех штатах список апробированных учебных заве-

дений совпадает со списком учебных заведений, апробированных

Советом медицинского образования и больниц Американской ме-

дицинской ассоциации. По этой причине положение о лицензиате

является ключевым для эффективного контролирования приема

в члены какой-то профессии.Оно оказывает двойное воздействие.

С одной стороны, члены лицензионной комиссии всегда являются

врачами и,следовательно,могут в известной степени осуществлять

контроль на том этапе,когда претенденты подают ходатайство о вы-

даче лицензии.Действенность этого типа контроля более ограниче-

на,чем контроля на уровне медицинских учебных заведений.Почти

во всех профессиях, в которых требуется получение лицензии, же-

лающие могут пробовать подавать несколько раз. Если поступаю-

щий совершает попытки в течение достаточно длительного време-

ни и в достаточном количестве юрисдикции, рано или поздно он

своего добьется. Поскольку он уже затратил время и средства на

профессиональную подготовку, у него есть сильный стимул делать

новые и новые попытки. Поэтому положения о лицензиате, всту-

пающие в силу только после получения образования,воздействуют

на прием главным образом за счет повышения издержек,с которы-

ми связано поступление в члены данной профессии,поскольку для

поступления может потребоваться больше времени и у кандидата

всегда сохраняется определенная доля сомнений в успехе. Однако

увеличение издержек с точки зрения ограничения контингента со-

искателей уступает по эффективности недопущению желающих

к данной карьере вообще.Если желающие отпадают на этапе посту-

пления в медицинское учебное заведение,то они уже никогда не бу-

дут кандидатами на сдачу экзамена:на втором этапе они уже не при-

чинят никаких хлопот. Поэтому самый эффективный способ

контроля за количеством специалистов — это контроль при посту-

плении в профессиональные учебные заведения.

Контроль за приемом в медицинские учебные заведения,

а в дальнейшем лицензирование позволяют ограничивать допуск

к медицинской профессии двояким образом.Явный способ заклю-

КАПИТАЛИЗМ И СВОБОДА

| 176 |

чается в отсеве большого числа абитуриентов.Менее явный,но,по-

видимому, гораздо более важный способ состоит в установлении

норм приема и системы лицензирования, которые создают очень

сложные барьеры и навсегда отбивают у молодежи желание занять-

ся этой профессией. Хотя по законодательству большинства шта-

тов до поступления в медицинское учебное заведение требуется

проучиться в колледже только два года,почти сто процентов посту-

пающих имели за плечами четыре года учебы в колледже.Аналогич-

ным образом был увеличен и срок самой медицинской подготовки,

особенно за счет ужесточения порядка прохождения интернатуры.

В этой связи следует заметить, что юристам в отличие от

врачей никогда не удавалось добиться подобной степени контроля

при поступлении в профессиональные учебные заведения,хотя они

и движутся в том же направлении.Причина этого довольно забавна.

Почти все учебные заведения,апробированные Американской кол-

легией адвокатов, — обычные дневные учебные заведения; вечер-

ние факультеты почти не получают апробации. С другой стороны,

многие законодатели в легислатурах штатов являются выпускника-

ми вечерних юридических факультетов.Если бы они проголосовали

за то, чтобы к занятиям юриспруденцией допускались бы только

выпускники апробированных учебных заведений, то тем самым

они фактически признали бы свою собственную некомпетент-

ность.Их нежелание подрывать свой собственный авторитет и бы-

ло главной причиной того, что юриспруденция в этом отношении

не смогла угнаться за медициной.Сам я много лет не занимался по-

дробным изучением правил приема на юридические факультеты,

но, насколько я могу судить, этот сдерживающий фактор рушится.

Более высокий материальный уровень абитуриентов юридических

факультетов означает, что значительная их часть имеет возмож-

ность поступать на обычные дневные факультеты, а это ведет к из-

менению состава легислатуры.

Возвращаясь к медицине, отметим, что именно положение,

при котором окончание апробированных учебных заведений являет-

ся обязательным,и представляет собой основной способ профессио-

нального контроля над членством. Профессия пользуется этим ме-

тодом для ограничения числа врачей. Во избежание недоразумений

хочу подчеркнуть, что я не утверждаю, будто лица, принадлежащие

к медицинской профессии,ведущие деятели медицины или руково-

дители Совета по медицинскому образованию и больницам созна-

тельно прилагают все свои усилия к тому, чтобы ограничить прием

ГЛАВА IX. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

| 177 |

и увеличить свои собственные доходы.Происходит это не так.Даже

в тех случаях,когда эти лица выступают с откровенными призывами

о желательности ограничения числа врачей ради увеличения доходов,

они всегда мотивируют эту политику тем соображением, что «на-

плыв» специалистов в медицину повлечет за собой снижение их дохо-

дов в такой степени, что для обеспечения «приличного» дохода они

будут вынуждены заниматься практикой, противоречащей этиче-

ским нормам. Единственным способом поддержания этических

норм,как они утверждают,является сохранение определенного уров-

ня доходов,адекватного достоинствам и потребностям медицинской

профессии.Должен сознаться,что подобные аргументы всегда каза-

лись мне предосудительными как с этической точки зрения,так и по

существу. Не укладывается ни в какие рамки тот факт, что ведущие

деятели медицины во всеуслышание заявляют о том, что за привер-

женность этическим нормам им и их коллегам нужно платить. Если

бы это было так, я сомневаюсь, что оплату можно было бы ограни-

чить каким-либо пределом.Между бедностью и честностью,как вид-

но,нет взаимосвязи.Скорее верно обратное утверждение:иногда (не

всегда) бесчестность все же приносит материальную выгоду.

Подобного рода откровенные оправдания контроля над до-

ступом к профессии характерны лишь для периодов типа Великой

депрессии,когда безработица велика,а доходы сравнительно низки.

В обычное время ограничения мотивируются по-другому. В каче-

стве аргумента выдвигается необходимость повышения «профес-

сионального уровня». Этим аргументам свойственен обычный

изъян,губительный для правильного понимания функционирова-

ния экономической системы, а именно неспособность провести

различие между технической и экономической эффективностью.

В качестве иллюстрации приведу историю, касающуюся

юристов. На одном собрании юристов, где обсуждались вопросы

доступа к профессии,один из моих коллег,выразив свое несогласие

с жесткими ограничениями при приеме,провел аналогию с автомо-

бильной промышленностью. Разве не выглядело бы абсурдом, ска-

зал он,если бы автомобильная промышленность выдвинула требо-

вание о запрете пользоваться машинами низкого качества и если бы

поэтому ни одна автомобильная компания не имела права выпу-

скать автомашины,не отвечающие стандартам Cadillac? Тогда под-

нялся один из участников совещания и выразил свое согласие с при-

веденной аналогией, присовокупив, что, разумеется, страна может

позволить себе иметь исключительно юристов «кадиллак»-разря-

КАПИТАЛИЗМ И СВОБОДА

| 178 |

да! Таков распространенный профессиональный взгляд на вещи.

Члены данной профессии смотрят лишь на технические критерии

и фактически утверждают, что у нас должны быть только перво-

классные врачи, даже если это и равносильно тому, что ряд людей

останется вообще без медицинской помощи, хотя, разумеется, они

не высказывают это в такой форме. Тем не менее точка зрения, со-

гласно которой люди должны получать медицинское обслуживание

только «высшего разряда»,всегда приводит к ограничительной по-

литике, направленной на уменьшение числа врачей. Я, конечно, не

стану утверждать, что это единственный действующий здесь фак-

тор, но подчеркну лишь, что подобного рода соображения побуж-

дают многих добропорядочных врачей соглашаться с политикой,

которую они безоговорочно отвергли бы, если бы не эти самоуспо-

коительные аргументы.

Легко продемонстрировать, что качество обслуживания —

это всего лишь оправдание, а не коренная причина существующих

ограничений. Совет по медицинскому образованию и больницам

Американской медицинской ассоциации пользовался своей властью

для ограничения количества врачей, пуская в ход способы, которые

к качеству не имеют ровным счетом никакого отношения.Простей-

шим примером является рекомендация Совета,в соответствии с ко-

торой непременным условием допуска к медицинской практике яв-

ляется наличие американского гражданства. Я представить себе не

могу,какое отношение к медицинской практике имеет гражданство.

Аналогичным образом известны случаи, когда совет пытался навя-

зать свое требование,чтобы экзамены на право получения лицензии

проводились на английском языке. Самое наглядное представление

о могуществе и влиянии Ассоциации,а также об отсутствии какой-

либо связи с качественным уровнем дает одна цифра,которая всег-

да казалась мне поразительной. После прихода Гитлера к власти

в 1933 году Германию,Австрию и другие страны покинуло огромное

количество специалистов,в том числе,разумеется,и врачей,которые

желали получить практику в Соединенных Штатах. Число врачей,

получивших образование за границей и допущенных к медицинской

практике в Соединенных Штатах в течение пяти лет после 1933 года,

составило такое же количество,что и за пять предыдущих лет.Такое

положение,совершенно очевидно,не было следствием естественно-

го положения вещей. Угроза конкуренции со стороны этих новых

врачей вызвала суровое ужесточение требований к врачам-ино-

странцам,возложившее на них бремя непомерных расходов.

ГЛАВА IX. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

| 179 |

Ясно, что система лицензиата является главным средством,

с помощью которого профессиональная медицина способна огра-

ничивать число практикующих врачей. Она же является главным

средством,с помощью которого тормозятся технические и органи-

зационные изменения в области медицинской практики. Амери-

канская медицинская ассоциация последовательно выступала про-

тив медицинского обслуживания определенной группы людей за

оговоренную плату и против системы лечения с предварительной

оплатой. Подобные системы медицинского обслуживания имеют

свои достоинства и свои недостатки и вместе с тем представляют

собой новшества,которые каждый должен иметь возможность сво-

бодно опробовать по своему желанию. Нет никакого основания

утверждать, что оптимальной организационной системой меди-

цинского обслуживания является система частнопрактикующих

врачей.Не исключено,что оптимальной является «групповая систе-

ма» или «корпоративная система». Нужна такая система, при кото-

рой можно было бы испробовать различные варианты.

Американская медицинская ассоциация противилась по-

добным попыткам и успешно сумела их заблокировать. Добиться

этого ей удалось благодаря тому, что система лицензирования кос-

венным образом обеспечивает ей контроль за доступом к практике

в клиниках.Совет по медицинскому образованию и больницам ап-

робирует клиники так же,как и учебные заведения.Для того чтобы

врач был допущен к практике в «апробированной» клинике,он,как

правило, должен получить разрешение медицинской ассоциации

округа и совета клиники. Почему же тогда нельзя создать «неапро-

бированные клиники»? Потому что при существующих экономи-

ческих условиях клиники могут функционировать только при

наличии определенного числа ординаторов. В соответствии с зако-

нодательством большинства штатов