кандидаты на эти должности

для того, чтобы быть допущенными к практике, должны иметь

определенный стаж работы в ординатуре в «апробированной» кли-

нике.Список «апробированных» клиник,как правило,совпадает со

списком Совета по медицинскому образованию и больницам. Со-

ответственно закон о лицензировании дает медицинской профес-

сии контроль как над учебными заведениями,так и над клиниками.

В этом суть успешного сопротивления Американской медицинской

ассоциации различным видам «групповой медицины». Лишь в от-

дельных случаях такие группы сумели устоять. В округе Колумбия

им это удалось потому, что они возбудили судебный процесс про-

КАПИТАЛИЗМ И СВОБОДА

| 180 |

тив Американской медицинской ассоциации по обвинению в на-

рушении антимонопольного закона Шермана и выиграли его.В не-

которых других случаях им удалось добиться успеха по каким-то

другим причинам.Нет,однако,никакого сомнения в том,что оппо-

зиция со стороны Американской медицинской ассоциации в огром-

ной степени затормозила тенденцию к внедрению «группового ме-

дицинского обслуживания».

Попутно отметим то небезынтересное обстоятельство, что

медицинская ассоциация выступает против одного конкретного

вида групповой медицины, а именно против заранее оплаченного

группового лечения. Экономическая причина этого, по всей веро-

ятности,заключается в устранении возможности установления ди-

скриминационной платы за обслуживание8.

Очевидно, что система лицензирования лежит в основе

ограничений на допуск и что это наносит тяжелый социальный

ущерб как отдельным лицам,которые желали бы заниматься меди-

цинской практикой, но лишены такой возможности, так и населе-

нию,которое лишается того медицинского обслуживания,которое

оно желало бы иметь за свои деньги и какое ему не дают получить.

А теперь я задам вопрос:имеет ли система лицензирования тот бла-

готворный результат,который ей приписывают?

Прежде всего,действительно ли она повышает уровень ком-

петентности? Совершенно не очевидно,что она повышает уровень

компетентности на практике, и тому есть несколько причин. Во-

первых, в какой бы области ни воздвигались препятствия для по-

ступления новых членов, тем самым создается стимул для поиска

способов преодоления этих препятствий, и медицина в этом отно-

шении не является исключением. Подъем в таких профессиях, как

остеопатия и хиропрактика, связан с ограничением доступа к вра-

чебной деятельности. Каждая из этих профессий в известной сте-

пени представляет собой попытку обойти эти ограничения.В свою

очередь, каждая из них сама уже стремится к установлению систе-

мы лицензирования и ограничений. В результате возникает прак-

тика различных категорий и различных уровней, возникает водо-

раздел между медицинской практикой и ее субститутами, такими,

как остеопатия,хиропрактика,лечение внушением и т.п.Подобные

альтернативные варианты, вполне возможно, дают более низкое

ГЛАВА IX. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

| 181 |

8 См.: Kessel R. Price Discrimination in Medicine // Journal of Law and Economics.

Vol. 1 (October 1958). P. 20–53.

качество по сравнению с тем, которое могло бы обеспечить меди-

цинское обслуживание,не ограниченное жесткими нормами допу-

ска в медицину.

В более общем плане,если число врачей меньше того,каким

оно могло бы быть,и если все врачи полностью заняты,как это обыч-

но и происходит,это означает,что в целом квалифицированные вра-

чи меньше практикуют; они, так сказать, заняты меньшее количе-

ство человеко-часов. Альтернативой такому положению является

медицинское обслуживание случайными лицами;возможно и даже

отчасти неизбежно,что им будут заниматься люди,не имеющие ни-

какой профессиональной подготовки. Однако ситуация является

еще более экстремальной. Если «медицинская практика» должна

ограничиваться кругом лицензированных практикующих специа-

листов, необходимо определить понятие «медицинская практика»;

раздувание штатов характерно не для одних лишь железных дорог.

При существующей интерпретации законоположений, запрещаю-

щих самовольную медицинскую практику, проведение определен-

ных процедур разрешается только лицензированным врачам,тогда

как с ними с успехом могли бы справиться и младший медицинский

персонал, и квалифицированные специалисты, не обязательно по-

лучившие медицинскую подготовку по «высшему разряду».Я недо-

статочно сведущ в технических аспектах этой проблемы и не могу

привести здесь убедительных примеров. Мне, однако, известно со

слов тех, кто занимался ее изучением, что наметилась тенденция

включать в понятие «медицинская практика» все более широкий

круг занятий и процедур,с которыми вполне справился бы младший

медицинский персонал. Квалифицированные врачи тратят значи-

тельную часть своего времени на то, что за них с успехом могли бы

выполнить другие лица.В результате всего этого объем медицинской

помощи сократился в катастрофических размерах. «Средний прие-

млемый уровень медицинского обслуживания»,если позволительно

употребить подобный термин,не может быть достигнут за счет вы-

ведения некоего среднего показателя — это было бы равносильно

оценке эффективности медицинской помощи с учетом только чи-

сла выживших пациентов; необходимо делать скидку и на то, что

ограничения уменьшают масштабы обслуживания. В результате

вполне может оказаться, что существующие ограничения привели

к понижению среднего уровня профессиональной компетентности.

Приведенные замечания не дают полной картины,посколь-

ку они сделаны с учетом одномоментной ситуации и не затрагивают

КАПИТАЛИЗМ И СВОБОДА

| 182 |

временных изменений. Прогресс в любой области науки часто яв-

ляется результатом работы какого-нибудь одного «чудака»,знахаря

или человека, не признанного в данной профессии. Таких людей

множество.При сложившейся в медицине ситуации заниматься ис-

следовательской работой и экспериментированием человеку,«не со-

стоящему в корпорации», очень трудно. Если вас допустили к этой

профессии и вы заинтересованы в том, чтобы сохранить в ней свое

положение,простор для экспериментов у вас весьма ограничен.Ка-

кой-нибудь знахарь,исцеляющий с помощью молитв,может оказа-

ться обыкновенным шарлатаном, пользующимся легковерием

своих пациентов, но может случиться, что он, один из тысячи или

из многих тысяч, сделает важное открытие в медицине. К знанию

и учености ведет множество различных путей,и ограничение прак-

тических занятий предметом, именуемым медициной, и перепору-

чение ее, как это имеет место быть, особой группе людей, которые

главным образом должны подстраиваться под существующие ор-

тодоксальные нормы, совершенно определенно уменьшает мас-

штабы экспериментов, а следовательно, снижает темпы роста зна-

ний в этой области.

Лицензирование и связанная с ним монополия на занятия

медициной снижают уровень практической медицины и иным об-

разом. Я уже высказал мысль о том, что средний уровень медицин-

ского обслуживания при существующей системе понижается за

счет сокращения числа врачей, уменьшения числа часов, которые

квалифицированные врачи могут уделять серьезной работе,а также

в результате снижения стимулов для проведения исследований.По-

нижается он и за счет того,что частным лицам становится все труд-

нее получить от врача компенсацию за неправильное лечение. За-

щита от мошенничества и право предъявления судебного иска по

поводу профессиональной некомпетентности являются одним из

способов, с помощью которых отдельные граждане могут обезо-

пасить себя от некачественного медицинского обслуживания.

Иногда такие иски рассматриваются судами,и от врачей можно ус-

лышать немало сетований по поводу того, что им приходится вы-

плачивать крупные суммы за страхование на случай подобных

исков.Однако число предъявляемых исков гораздо меньше,и закан-

чиваются они менее успешно для истцов, чем могло бы быть, по

причине пристального внимания, с которым следят за подобными

процессами медицинские ассоциации. Не очень-то легко врачу да-

вать показания против своего коллеги, когда над ним висит угроза

ГЛАВА IX. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

| 183 |

быть отлученным от практики в «апробированной» клинике. Со

свидетельскими показаниями, как правило, выступают члены ко-

миссий,образованных самими медицинскими ассоциациями,всег-

да якобы только для защиты интересов пациентов.

Если принять во внимание эти последствия,то я лично при-

хожу к выводу,что лицензирование ухудшило уровень медицинско-

го обслуживания как в количественном,так и в качественном отно-

шении; ограничило возможности людей, которые хотели бы стать

врачами, и вынудило их избрать занятия, которые они считают ме-

нее привлекательными,принудило население платить больше за ме-

нее удовлетворительное медицинское обслуживание и затормозило

развитие медицины как в техническом,так и организационном пла-

не. Из этого я делаю вывод, что лицензирование как необходимое

условие для занятий медициной должно быть упразднено.

Прочтя все это, многие читатели, равно как и многие люди,

с которыми я обсуждал эти проблемы,могут задать вопрос:«А все-

таки, как же иначе я могу удостовериться в степени компетентно-

сти врача? Если верить всему тому, что вы говорите о стоимости

медицинского обслуживания,не является ли лицензирование един-

ственным способом гарантировать населению хотя бы минимально

приличное качество обслуживания?» В ответ на это можно, в част-

ности,указать на то,что люди и сейчас не выбирают врачей наугад из

списка лицензированных докторов; что если человек двадцать или

тридцать лет назад сдал экзамен,это вряд ли может служить теперь

гарантией качества;что,следовательно,лицензирование не являет-

ся ныне главной и даже существенной гарантией хотя бы мини-

мально качественного уровня медицинской помощи.Основное же

возражение совсем иного свойства.Оно заключается в том,что уже

в самой постановке вопроса кроется давление общепринятых норм

и бедность нашего воображения в областях, в которых мы не яв-

ляемся специалистами, и даже в тех из них, в которых мы обладаем

некоторыми познаниями,по сравнению с изобилием рынка.Разре-

шите проиллюстрировать мою мысль рассуждением о том,как мо-

гла бы развиваться медицина и какие могли бы появиться гарантии

качества медицинского обслуживания, если бы в этой области не

господствовала монополия.

Представим себе, что любой человек имел бы право свобод-

но заниматься медицинской практикой с единственным условием —

принятием на себя юридической и финансовой ответственности за

ущерб,нанесенный другим лицам в результате мошенничества или

КАПИТАЛИЗМ И СВОБОДА

| 184 |

халатности.Мне представляется,что все развитие медицины пошло

бы совершенно по иному пути. Нынешний рынок медицинского

обслуживания, при всей его ограниченности, дает некоторое пред-

ставление о том, какая могла бы быть разница. Исключительно

широкое развитие получило бы групповое медицинское обслужи-

вание в сочетании с клиническим лечением.Вместо частнопракти-

кующих врачей и крупных лечебниц, содержащихся государством

или благотворительными фондами, могли бы появиться медицин-

ские товарищества или корпорации, своеобразные медицинские

бригады.Они могли бы в централизованном порядке обеспечивать

диагностирование и условия для лечения, в том числе и для клини-

ческого.Оплата некоторых из них могла бы осуществляться в пред-

варительном порядке в виде компенсации медицинской страховки,

которая включала бы в себя нынешнюю страховку на случай госпи-

тализации,страхование жизни и групповое медицинское обслужи-

вание.Другие могли бы взимать отдельный гонорар за специальные

виды медобслуживания. Большинство же, разумеется, могло бы

пользоваться обоими способами оплаты своих услуг.

Такого рода медицинские бригады — медицинские универ-

самы,если угодно,— могли бы стать посредниками между пациен-

тами и врачом.Будучи стационарными и рассчитанными на долгое

существование, они были бы крайне заинтересованы в том, чтобы

создать себе репутацию высокой надежностью и качеством обслу-

живания.По той же причине их репутация стала бы известна потре-

бителям.Они располагали бы кадрами специалистов,способных су-

дить о квалификации врачей;фактически они были бы в этом плане

агентами потребителя и играли такую же роль, какую играют в на-

стоящее время универсамы по отношению ко многим продавае-

мым в них товарам. В дополнение к этому они могли бы наладить

эффективное медицинское обслуживание, объединяя медиков

с различными уровнями квалификации и подготовки, используя

средний медицинский персонал с ограниченной подготовкой по

назначению и следя за тем, чтобы высококвалифицированные

и компетентные специалисты использовались только на тех участ-

ках, где никто другой не сможет их заменить. Читатель по своему

усмотрению может добавить колоритные детали,используя,в част-

ности,как это сделал я,опыт ведущих медицинских клиник.

Разумеется,не все медицинское обслуживание будет произ-

водиться подобного рода бригадами.Частная практика будет сохра-

нена,подобно тому как маленькие магазины с небольшой клиенту-

ГЛАВА IX. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

| 185 |

рой продолжают существовать по соседству с универсамами,а част-

нопрактикующие юристы наряду с юридическими фирмами.Нич-

то не сможет помешать частнопрактикующим врачам утвердить

свою репутацию, и отдельные пациенты, очевидно, предпочтут ле-

чение в более домашней обстановке у частного врача. Отдельные

районы окажутся слишком малы,чтобы их обслуживала медицин-

ская бригада.И так далее.

Я не берусь даже утверждать, что медицинские бригады бу-

дут занимать главенствующее положение. Моя цель заключается

в том, чтобы наглядно продемонстрировать наличие множества

альтернатив нынешней системе организации медицинского обслу-

живания. Неспособность любого отдельного лица или небольшой

группы лиц представить все возможные варианты, не говоря уже

о сравнительной оценке их достоинств,является главным аргумен-

том против централизованного планирования и против таких яв-

лений, как профессиональная монополия, которые ограничивают

возможности экспериментирования. С другой стороны, главным

аргументом в пользу свободного рынка является его терпимость по

отношению к разнообразию,его способность использовать широ-

кий круг специальных знаний и потенциальных возможностей.

Благодаря этому группы специалистов